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医保咨询服务

作者:南方医院  2014-11-13 10:46 阅读量:1469622

南方医科大学南方医院

医保业务办理指南

2016年版


本指南共两部分,第一部分仅适用于在我院就医的广州医保参保人员;第二部分适用于广东省内异地参保人(除广州市)及部分省外(江西南昌,海南海口,云南昆明、曲靖,广西南宁等地)参保人。


第一部分 广州医保业务办理指南

广州医保参保人员可按规定享受普通门诊、门诊指定慢性病(门慢)、门诊特定项目(门特)、住院等待遇。

一、普通门诊

    1、待遇标准

医保类型

三级医院

统筹基金最高支付限额

未转诊

经转诊

城镇职工

45%

55%

300元/人/月(药费、诊疗费)

城乡

居民

未成年人、在校生

40%

50%

1000元/人/年(药费)

其他

600元/人/年(药费)

    

    2、办理流程

  3、注意事项

    1)广州医保(老年人、非从业人员除外)参保人必须先选定一家基层医疗机构(简称“小点”)后,方能在我院定点,定点后才可享受普通门诊待遇。

    2)定点有效期至每年12月31日,次年1月1日后,需重新办理定点,同样先“小”后“大”;

    3)如需更换定点医疗机构,需凭医保卡、身份证、更换选点个人说明等材料,前往广州市医保局(地铁1号线杨箕站D出口)修改。

  二、门诊指定慢性病(门慢)

1、门慢种类

    目前,我院可开展指定慢性病病种有以下20种:阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、支气管哮喘、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)。

2、待遇标准

医保类型

定点医疗

机构类别

统筹基金

支付比例

统筹基金

最高支付限额

城镇职工

三级医院

65%

200元/病种/月

不滚存,不累计

城乡居民

三级医院

50%

50元/病种/月

不滚存,不累计

   3、办理流程

     4、注意事项

   1)门慢申请成功后,全市通用,终身有效,无需二次申请,若相应凭证丢失,可凭社保卡/医保卡、身份证去申请办理的定点机构补打;

   2)每位参保人最多同时享受3种门慢项目待遇,如需更换,需在其中一个项目申请满1年后,凭社保卡/医保卡、身份证去医保定点医疗机构办理替换手续。


  三、门诊特定项目(门特)

    1、待遇标准

项目类别

登记有效期

每月最高支付限额

城镇职工

城乡居民

尿毒症透析

一年

/

恶性肿瘤化疗、放疗

一年

/

肾脏、肝脏、骨髓移植术后抗排异治疗

一年

6000

血友病治疗

终身有效

/

慢性再生障碍性贫血治疗

一年

6000

重型β地中海贫血治疗

一年

3000

慢性丙型肝炎治疗

累计18个月

3500

慢性乙型肝炎治疗

一年

600

420

艾滋病病毒感染治疗

一年

800

560

急诊留院观察

/

起付线:1600/·年度(在职职工、灵活就业人员)

起付线:1000/·年度

起付线:1120/·年度(退休人员)

    2、办理流程

    3、注意事项

    1)我院门特缴费在门诊7楼收费处;

    2)医保局审批同意之前,门特相关费用按自费或普通门诊待遇记账,若按普通门诊记账,必须已完成门诊定点手续且记账项目必须在普通门诊目录内;

    3)门特有效期为一年(血友病终生有效;丙肝可连续申请18个月,但每次只能申请半年),到期前一个月内可再次申请;

 (4)参保人在住院期间不得同时享受门特医疗待遇。

 

  四、住院

     1、住院医疗费用中,个人应负担以下费用:

1)自费费用(医保目录范围外);

2)医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内,规定由参保人自付部分比例的费用以及超限额标准的费用;

3)起付标准及以下费用;

4)共付段自付费用;

5)超过统筹基金及重大疾病医疗补助金年度累计最高支付限额部分的费用;

 

2、住院待遇标准

项 目

城镇职工

城乡居民

在职职工、灵活就业人员

退休人员

未成年人及在校学生

其他居民

起付线

1600

1120

1000

1000

共付段基金

支付比例

80%

86%

65%

55%

统筹基金年度累计最高支付限额

44.55万元

18.2

重大疾病补助年度最高支付限额

22.27万元

12~18

 

3、注意事项

1)住院治疗连续时间每超过90天的,须再支付一次起付标准费用;

2)城乡居民住院检验检查费统筹基金最高支付限额为1500元(三级医院),超限额部分由参保人自费;

3)住院治疗后符合出院标准的,应及时出院。凡应出院而不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起,所发生费用须个人支付。

 

五、生育保险业务办理(仅针对职工医保)

1、所需材料

序号

就医确认申办资料

说明

备注

1

生育保险就医确认申请表

从“广州市医保管理网”下载、填写、单位盖章

原件两份

2

广州市孕产妇保健系统管理手册

即围产卡或由医生开具的

预产期诊断证明

原件核实

3

符合计划生育规定的证明

《计划生育服务证》(本地户籍)
《广东省流动人口一孩生育登记证明》或《广州市流动人口生育备案申报表》(外地户籍)
户籍所在地的《计划生育服务证》及单位证明(外地户籍)

原件核实
复印件一份存留

4

有效身份证件

身份证、护照、港澳台通行证

原件核实
复印件一份存留

5

近期证件照片

近期小一寸彩照,贴于就医回执

 2、办理流程

 3、注意事项

   1)职工医保参保人需购买生育保险满一年才可享受生育保险待遇。缴纳生育保险不满1年的参保人,可在其累计缴纳生育保险费满12个月后申请报销80%的生育医疗费用,同时还可以申领生育津贴;

   2)居民医保参保人在符合计划生育政策规定的生育期内,可在我院办理城居生育产检定点,基金支付限额300元/孕次;

   3)异地产检和(或)分娩、异地实施计划生育(含计划内、外)的、参保男职工未就业配偶、更改选定医疗机构的请携带相关证件去医保经办机构办理。

 

六、联系方式

1、广州市各二级医保经办机构信息汇总

医保经办机构名单

服务地址

对外服务时间(法定节假日除外)

市医保局越秀分局

越秀区梅东路284-5

星期一 ~ 星期五: 上午9001700

         星期六: 上午 9001200(值班服务)

市医保局海珠分局

海珠区昌岗中路74号二楼

星期一 ~ 星期五: 上午9001700

市医保局荔湾分局

荔湾区花地大道中89号芳村金融大厦二楼

星期一 ~ 星期五:上午9001700

市医保局天河分局

天河区龙口东路358号天诚广场二楼

星期一 ~ 星期五:上午9001700

市医保局白云分局

白云区新达路55号首层

星期一 ~ 星期五:上午9001700

市医保局黄埔分局

黄埔区大沙东路311

星期一 ~ 星期五:上午9001700

市医保局南沙分局

南沙区凤凰大道1号广州南沙政务服务中心三楼

星期一 ~ 星期五:上午 9001200

下午13001700

星期五下午15:3017:00内部学习时间,不对外办公。

市医保局萝岗分局

香雪二路2号保利香雪商务大厦三楼

星期一 ~ 星期五:上午9001700

花都区

医保办

花都区新华街公益大道兰花路人力资源和社会保障局大院内

星期一 ~ 星期五:上午8301200

下午14301730

番禺区

医保办

番禺区市桥街平康路483号楼5

星期一 ~ 星期五:上午8301200

下午14301730

从化区

医保中心

从化区新城东路54

星期一 ~ 星期五:上午8301200

下午14301730

增城区

医保中心

增城区荔城街荔兴路18号广发银行5-6

星期一 ~ 星期五:上午8301200

下午14301730

2、我院医保咨询、投诉电话

如您有医保业务咨询或投诉,请致电020-61641024。

对外服务时间:星期一星期五


上午800120  下午14301730(法定节假日除外)


第二部分 广东省内异地医保、部分省外医保就医指南

我院已与广东省内20个地市(除广州)、省外4个地市签订联网服务协议,开展跨地区住院医保联网即时结算服务。具体联网凭证及注意事项如下:

1、联网凭证及押金规定一览表

联网地区

联网凭证

住院需缴押金

广东省内

深圳

①身份证/社保卡

②转诊单/异地就医确认表(可无)

50%

东莞

100%

珠海

50%

惠州

50%

汕头

50%

云浮

50%

梅州

50%

汕尾

50%

佛山

①身份证/社保卡

②转诊单/异地就医确认表

50%

中山

50%

江门

50%

肇庆

50%

潮州

50%

揭阳

50%

湛江

50%

茂名

50%

阳江

50%

韶关

50%

清远

50%

河源

50%

广东省外

江西南昌

①身份证/社保卡

②异地住院登记回执

100%

海南海口

100%

广西南宁

100%

云南昆明曲靖

100%

    2、注意事项

   1)异地参保人在我院生育、非功能性治疗、美容、或明确有第三方责任的外伤等均不可联网;

   2)具体信息以各地最新政策为准,请参保人详询当地社保局/医保局,咨询电话(各地区号)+12333。

 

以上内容如果与政策文件有出入或政策发生调整,请以最新公布的政策为准。


粤公网安备 44011102000028号

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